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Um audiograma de tom puro permite-nos saber com que intensidade uma pessoa ouve numa gama de frequências. No entanto, um único conjunto de limiares não é suficiente para determinar onde começa uma dificuldade auditiva.
É aí que os testes por condução óssea ganham o seu lugar.
O teste de condução aérea transmite o som através do ouvido externo, do tímpano e do ouvido médio antes de este chegar à cóclea. O teste de condução óssea segue um percurso diferente. Um pequeno vibrador colocado atrás da orelha transmite uma vibração mecânica através do crânio para estimular a cóclea, contornando em grande parte o ouvido externo e o ouvido médio.
A comparação destas duas vias pode revelar se a redução da sensibilidade auditiva está associada principalmente à transmissão do som através do ouvido externo ou médio, ao ouvido interno ou a uma combinação de ambos.
Na prática, a interpretação requer cuidado. A condução óssea não é um atalho para o diagnóstico, e uma diferença aparente entre os limiares aéreo e ósseo não constitui, por si só, prova de doença do ouvido médio. O resultado deve ser interpretado em conjunto com a otoscopia, a timpanometria, o historial auditivo e o resto do audiograma.
A condução aérea e a condução óssea levantam questões diferentes
Durante a audiometria por condução aérea, os tons são emitidos através de auscultadores ou auriculares intra-auriculares. O som segue, em linhas gerais, o mesmo percurso que os sons do quotidiano: através do canal auditivo, passando pelo tímpano e pelas estruturas do ouvido médio, e seguindo em direção à cóclea.
Se o limiar estiver elevado, sabemos que a sensibilidade auditiva está reduzida nessa frequência. A condução aérea, por si só, não nos permite determinar qual a parte da via auditiva responsável por isso.
A condução óssea ajuda a identificar o problema.
O vibrador é normalmente colocado no osso mastóide, atrás da orelha. A sua vibração chega ao ouvido interno através do crânio, reduzindo a influência do canal auditivo, do tímpano e do sistema do ouvido médio no limiar medido.
Se os limiares de condução óssea forem substancialmente melhores do que os limiares de condução aérea, isso sugere que o ouvido externo ou médio está a contribuir para a perda de audição medida através dos auscultadores.
Se os limiares de condução aérea e óssea estiverem elevados em medida semelhante, o padrão é mais consistente com uma perda auditiva neurossensorial. Se os limiares de condução óssea estiverem elevados, mas os de condução aérea forem ainda mais baixos, poderá haver componentes tanto neurossensoriais como condutivos: uma perda auditiva mista.
Estes padrões classificam a perda auditiva; não identificam a causa médica exata.
Um componente condutivo pode estar relacionado com várias condições, desde cera no ouvido ou líquido no ouvido médio até problemas no tímpano ou nos ossículos. O exame e, quando apropriado, a timpanometria ou a avaliação otorrinolaringológica ajudam a explicar a causa.
A diferença entre o ar e o osso é útil, mas não constitui um diagnóstico
A diferença entre os limiares de condução aérea e óssea na mesma frequência é conhecida como diferença entre a condução aérea e a óssea.
Quando essa diferença é clinicamente significativa e repetível, pode indicar uma componente condutiva. No entanto, esse valor precisa de ser contextualizado.
Os limiares audiométricos apresentam uma variabilidade normal entre testes sucessivos, pelo que podem ocorrer pequenas diferenças sem que isso indique qualquer patologia. Os protocolos profissionais também utilizam critérios específicos para determinar quando é necessário o mascaramento e quando uma lacuna deve influenciar a classificação.
Dados recentes levantam mais uma ressalva. Podem ocorrer falsos déficits de condução aérea-óssea mesmo em ouvidos com perda auditiva neurossensorial confirmada, especialmente em determinadas frequências. As limitações técnicas dos vibradores ósseos, os efeitos da calibração e as respostas vibrotáteis podem todos contribuir para isso.
Isto é importante nas frequências muito baixas, em que uma pessoa pode, por vezes, sentir a vibração em vez de a ouvir, e nas frequências mais elevadas de condução óssea, em que as limitações do transdutor e da calibração se tornam mais significativas.
Por essa razão, um audiologista não deve basear-se numa única lacuna isolada para classificar imediatamente a perda como condutiva.
O padrão observado nas diferentes frequências é importante. O mesmo se aplica aos resultados otoscópicos, às medições do ouvido médio, aos sintomas e aos resultados anteriores. Um padrão de perda auditiva condutiva convincente é normalmente corroborado por mais do que um único ponto no gráfico.
Por que razão o uso de máscara é, por vezes, essencial
Os testes de condução óssea levantam um problema que é fácil passar despercebido se nos limitarmos a observar apenas o equipamento.
Quando o crânio vibra, ambas as cócleas podem, potencialmente, detetar essa vibração. Colocar o vibrador ósseo atrás da orelha direita não garante que seja a cóclea direita a responder.
Isso torna-se importante quando os dois ouvidos ouvem de forma diferente.
Suponhamos que estamos a tentar determinar o limiar de condução óssea do ouvido com pior audição. Sem medidas adicionais, a cóclea com melhor audição poderá responder primeiro. O limiar resultante poderia então ser erroneamente atribuído ao ouvido que pretendíamos testar.
O mascaramento é a forma como os audiologistas distinguem os ouvidos.
É apresentado um ruído de banda estreita ao ouvido não submetido ao teste, para que este não possa responder ao tom de teste. Desta forma, é possível determinar com maior fiabilidade o limiar de condução óssea do ouvido em análise.
O mascaramento também é utilizado nos testes de condução aérea quando existe assimetria suficiente para que um sinal de teste forte atravesse o crânio e seja detetado pelo ouvido oposto.
O procedimento pode parecer repetitivo, uma vez que o audiologista poderá ter de ajustar tanto o tom de teste como o ruído de mascaramento várias vezes. É essa repetição que permite que um limiar aparentemente simples se torne específico para cada ouvido.
Perguntar ao doente em que orelha ouviu o tom transmitido por condução óssea não é uma alternativa fiável; muitas vezes, as pessoas não conseguem localizar a vibração com precisão.
A condução óssea tem os seus próprios limites técnicos
Os testes de condução óssea são indispensáveis, mas não são tão flexíveis como a audiometria por condução aérea.
O vibrador tem uma gama de frequências úteis e de saída mais restrita do que os auriculares convencionais. Por conseguinte, os especialistas aconselham cautela nos casos em que a distorção, as limitações de calibração ou as respostas táteis possam tornar os resultados menos fiáveis.
A colocação também é importante. O vibrador deve assentar corretamente na mastoide, com a pressão adequada da fita para a cabeça e sem encostar no cabelo nem tocar na ante-orelha. Alterações na colocação podem afetar a resposta medida.
Em baixas frequências e níveis de apresentação mais elevados, a vibração pode ser sentida através da pele ou do crânio. Um doente que reaja por sentir o estímulo, em vez de o ouvir, pode apresentar um limiar aparente que não reflete a sensibilidade auditiva.
Existem também situações em que o vibrador ósseo não consegue produzir uma potência suficiente para estabelecer um limiar verdadeiro. O audiograma deve, nesse caso, indicar que não foi obtida qualquer resposta no limite do equipamento, em vez de sugerir que o limiar exato é conhecido.
Um estudo de 2026, realizado com 1 000 ouvidos, constitui um lembrete útil. As diferenças falsas entre a audição aérea e óssea clinicamente significativas foram particularmente comuns a 250 Hz e também ocorreram a 4 000 Hz em ouvidos classificados como apresentando perda auditiva neurossensorial. Esta constatação reforça a necessidade de verificar uma diferença aparente à luz do quadro clínico mais alargado.
O valor está na comparação, não na fita para a cabeça
Os doentes pensam, por vezes, que o teste de condução óssea é um exame auditivo «extra», utilizado apenas quando o primeiro exame não correu bem.
É mais fácil entendê-la como um segundo percurso para o mesmo destino.
A condução aérea indica-nos até que ponto o som pode ser detetado através de toda a via auditiva periférica. A condução óssea reduz a influência do ouvido externo e médio. A comparação entre ambas ajuda a classificar o padrão de perda auditiva e a determinar que informações ainda faltam.
Na AudioCare, essa comparação pode ser realizada em conjunto com a otoscopia por vídeo, a timpanometria, a audiometria de fala e outros exames selecionados de acordo com o historial e os sintomas da pessoa.
Um doente com uma diferença entre os limiares aéreo e ósseo e achados anormais no ouvido médio requer uma interpretação diferente daquela aplicada a alguém com limiares aéreos e ósseos elevados que se aproximam bastante. Um resultado assimétrico pode exigir o uso de máscara ou uma investigação mais aprofundada. Um resultado que não se coadune com o historial clínico poderá ter de ser repetido ou verificado de forma cruzada, em vez de ser aceite tal como está.
O que importa não é realizar todos os exames disponíveis em todos os doentes. O que importa é saber qual é a questão que precisa de resposta.
Os testes de condução óssea respondem a uma questão particularmente importante: será que a redução da sensibilidade auditiva é causada, pelo menos em parte, pelo percurso que o som segue através do ouvido externo e médio, ou será que essa redução se mantém mesmo quando essas estruturas são, em grande parte, contornadas?
Essa distinção pode alterar o tipo de perda auditiva registada no audiograma, a necessidade de exames adicionais e a adequação de um encaminhamento para um médico ou para um otorrinolaringologista.
A fita para a cabeça, em si, é simples.
O que acrescenta ao auditograma é que não.
Referências
- https://www.thebsa.org.uk/wp-content/uploads/2023/10/OD104-32-Recommended-Procedure-Pure-Tone-Audiometry-August-2018-FINAL-1.pdf
- https://baaudiology.org/updates-to-bsa-documents/
- https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/hearing-loss/
- https://www.asha.org/policy/GL2005-00014/
- https://doi.org/10.1044/2026_AJA-26-00029
- https://audiocare.pt/pure-tone-speech-audiometry/
