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Um teste auditivo pode parecer enganosamente simples do ponto de vista do paciente, que se encontra na cabina.
Ouve-se um sinal sonoro. Carrega-se num botão. O sinal sonoro desaparece. Alguns minutos depois, é gerado um gráfico.
No entanto, um audiologista não parte do princípio de que todas as respostas nesse gráfico estão automaticamente corretas.
A audiometria de tom puro é um teste comportamental. O equipamento controla o som, mas o resultado depende, ainda assim, da forma como a pessoa compreende a tarefa, responde a sinais muito fracos e mantém a atenção ao longo de toda a avaliação. A função do especialista não consiste, portanto, simplesmente em registar os botões premidos, mas sim em estabelecer um padrão de respostas suficientemente consistente para representar os limiares auditivos da pessoa.
A fiabilidade é assegurada ao longo de todo o teste, desde o estado dos participantes e do equipamento até ao comportamento das respostas individuais quando a mesma pergunta é repetida.
A fiabilidade começa antes do primeiro tom
Um audiograma fiável começa antes mesmo de se colocar os auscultadores.
O audiologista precisa, em primeiro lugar, saber se há algum fator que possa interferir na medição. A otoscopia, por exemplo, permite identificar excesso de cera, anomalias no canal auditivo ou outros achados que possam afetar o exame ou que requeiram atenção.
A exposição recente a sons altos também pode ser relevante. Podem ocorrer alterações temporárias na sensibilidade auditiva após uma exposição significativa ao ruído, razão pela qual a Sociedade Britânica de Audiologia recomenda perguntar se houve exposição a ruídos altos nas últimas 24 horas e considerar a repetição do teste quando o resultado possa ter sido afetado.
O ambiente de teste também é importante. O ruído de fundo pode mascarar os tons de teste muito suaves e fazer com que os limiares auditivos pareçam piores do que realmente são. É por isso que a audiometria de diagnóstico é realizada num ambiente acústico devidamente controlado.
Depois, há o próprio equipamento.
Um audiómetro não se torna fiável simplesmente por se ligar. Os audiómetros e os seus transdutores são calibrados de acordo com normas técnicas, e são realizadas verificações de rotina para identificar problemas que possam afetar os resultados.
Até mesmo a forma como os auriculares são colocados é importante. Um posicionamento incorreto pode alterar o som que chega ao ouvido e reduzir a proteção que estes oferecem contra o ruído ambiental.
Assim, quando se mede o primeiro limiar, já foram, portanto, tidas em conta várias fontes potenciais de erro.
O audiologista procura um padrão, não uma resposta específica
Por vezes, os doentes ficam preocupados por terem premido o botão demasiado tarde, por terem reagido a um sinal sonoro que não existia ou por terem deixado escapar algo que «deveriam» ter ouvido.
Raramente é assim que o teste é avaliado.
A audiometria foi especificamente concebida para que o limiar auditivo não seja determinado com base numa única resposta isolada.
Em cada frequência, o audiologista aproxima-se repetidamente do limiar. No método padrão, um tom audível é reduzido até deixar de ser ouvido e, em seguida, é aumentado novamente em incrementos mais pequenos.
O processo continua até que as respostas sejam suficientemente consistentes ao mesmo nível.
De acordo com o procedimento da BSA, o limiar auditivo é o nível mais baixo em que a pessoa responde a, pelo menos, metade de uma série de estímulos crescentes, sendo necessárias, pelo menos, duas respostas nesse nível.
Na prática, o audiologista está a colocar a mesma questão subjacente mais do que uma vez: será este, de facto, o nível a partir do qual o tom se torna detetável?
A duração dos tons também é deliberadamente variada.
Se cada tom soasse em intervalos perfeitamente regulares, seria fácil antecipar quando o próximo deveria ocorrer. Alguém poderia carregar no botão por esperar ouvir um som, em vez de o ter ouvido efetivamente.
A variação do intervalo e da duração ajuda o clínico a distinguir as respostas auditivas genuínas da antecipação.
O audiologista também observa o comportamento das respostas. Estas ocorrem quando o tom começa? A pessoa solta o botão quando o tom termina? As respostas estão a tornar-se invulgarmente hesitantes? Há respostas frequentes quando não foi apresentado qualquer sinal?
Esses detalhes podem revelar se é necessário repetir as instruções ou ajustar o método de ensaio.
Uma frequência é testada deliberadamente duas vezes
Existe uma verificação interna particularmente útil incorporada na audiometria de tom puro de rotina.
Os testes começam geralmente a 1000 Hz. Depois de avaliadas várias outras frequências, a frequência de 1000 Hz é testada novamente no primeiro ouvido.
Isto não é uma duplicação sem motivo.
Permite ao audiologista verificar se um limiar obtido anteriormente durante a consulta pode ser reproduzido depois de a pessoa se ter familiarizado com a tarefa.
De acordo com o procedimento atual da BSA, se o segundo limiar de 1000 Hz não diferir mais de 5 dB do primeiro, o resultado é considerado suficientemente consistente e é registado o limiar mais sensível.
Se a diferença for superior a 5 dB, a variação deve ser investigada.
Isso não significa automaticamente que a pessoa tenha realizado o teste de forma incorreta.
Talvez as instruções iniciais não tenham sido totalmente compreendidas. A pessoa pode ter-se tornado mais segura ao responder a sons muito fracos à medida que o teste avançava. A atenção pode ter-se desviado, o zumbido pode estar a interferir com a tarefa ou a pessoa pode simplesmente precisar de novas instruções.
Se necessário, podem repetir-se outras frequências ou voltar a testar o ouvido.
O que importa é que a inconsistência não é ignorada simplesmente porque um valor já apareceu no audiograma.
O teste oferece a oportunidade de questionar esse número.
Os resultados também têm de fazer sentido do ponto de vista clínico
A consistência no âmbito do teste é importante, mas o audiologista também avalia se o padrão geral é plausível.
Comparam-se o ouvido direito e o esquerdo. Pode ser necessário considerar em conjunto os limiares de condução aérea e de condução óssea. Quando o som apresentado a um ouvido pode, na verdade, ser detetado pela cóclea oposta, pode ser necessário recorrer ao mascaramento para obter um resultado específico para cada ouvido.
A otoscopia e os resultados relativos ao ouvido médio também podem fornecer contexto.
Se o audiograma sugerir uma componente condutiva, mas todos os outros indícios apontarem para outra direção, o médico não deve simplesmente aceitar o gráfico sem analisar a razão pela qual os resultados são contraditórios.
O mesmo se aplica quando um resultado se altera substancialmente em relação a um exame anterior, sem que haja qualquer antecedente ou sintoma que o justifique.
Por vezes, a explicação reside numa mudança genuína. Outras vezes, é necessário excluir primeiro um fator técnico ou processual.
Os testes da fala podem fornecer informações adicionais em casos específicos, especialmente quando as dificuldades de comunicação da pessoa não parecem corresponder exatamente aos limiares de audição em tom puro.
Isto não significa que todos os exames audiológicos tenham de apresentar resultados idênticos. Os diferentes testes avaliam diferentes aspetos da audição.
O que importa é saber se as aparentes discrepâncias podem ser compreendidas.
Uma avaliação fiável envolve o diagnóstico clínico, e não apenas a recolha do maior número possível de medições.
É normal que haja alguma variação
Um teste auditivo fiável não significa que todos os limiares sejam reproduzidos com precisão matemática absoluta.
Os limiares auditivos são medidos em intervalos discretos, normalmente de 5 dB durante os testes clínicos, e as respostas comportamentais apresentam, naturalmente, alguma variabilidade.
A atenção muda. As pessoas ficam mais familiarizadas com a tarefa. Um tom muito fraco pode, de facto, situar-se na fronteira entre «ouvido» e «não ouvido».
É por isso que os audiologistas interpretam padrões, em vez de considerarem uma pequena diferença entre dois testes como prova de que a audição sofreu alterações.
O contexto é importante.
Uma variação menor numa determinada frequência pode ter pouca importância clínica. Uma alteração consistente em várias frequências, uma diferença evidente entre os ouvidos ou um resultado acompanhado de novos sintomas podem merecer uma atenção mais aprofundada.
As circunstâncias do teste também podem afetar a fiabilidade.
A fadiga é um exemplo. A BSA salienta que os testes prolongados podem reduzir a fiabilidade e sugere que uma pausa pode ser útil quando uma avaliação excede cerca de 20 minutos.
O zumbido pode tornar mais difícil, para algumas pessoas, distinguir os tons de teste dos sons que já percebem internamente. Instruções claras, a apresentação de tons alternativos, quando apropriado, e uma observação atenta podem ajudar.
A atenção, a capacidade de desenvolvimento, as barreiras linguísticas e as dificuldades físicas relacionadas com o botão de resposta também podem exigir que o procedimento seja adaptado.
Um bom audiologista não espera que todos os doentes se comportem como um participante ideal num ensaio clínico.
O teste tem de ser adequado à pessoa que o vai realizar.
A fiabilidade é um padrão, não basta premir um botão
Um audiograma pode, em última análise, parecer uma simples coleção de símbolos e linhas, mas por trás de cada limiar há mais do que um sinal sonoro e uma resposta.
O audiologista teve em conta os próprios ouvidos, o ambiente acústico, o desempenho do equipamento, a colocação dos transdutores, a compreensão da tarefa por parte do doente, a consistência das respostas e se as medições repetidas apresentam uma concordância suficientemente próxima.
Quando algo não faz sentido, pode ser questionado, repetido ou investigado mais a fundo.
Essa é uma distinção importante.
Um teste auditivo não é fiável pelo facto de o equipamento produzir um gráfico. É fiável porque o processo utilizado para produzir esse gráfico inclui verificações destinadas a identificar incertezas.
Na AudioCare, o audiograma é, por isso, considerado como informação clínica a ser interpretada, e não simplesmente como uma impressão.
O doente não precisa de se preocupar em «passar» no teste ou em premir o botão na perfeição todas as vezes.
A função do audiologista consiste em analisar essas respostas até que o padrão seja suficientemente claro para se poder confiar nele.
