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A avaliação auditiva parece, muitas vezes, começar assim que se colocam os auscultadores.
Do ponto de vista clínico, deveria começar muito mais cedo.
Antes de apresentar o primeiro tom, o audiologista precisa de compreender o que levou a pessoa a procurar o consultório. Quando é que a alteração começou? Desenvolveu-se gradualmente ou de forma repentina? Há diferenças entre os dois ouvidos? A conversação é difícil em qualquer lugar ou principalmente em restaurantes, reuniões ou no carro?
Estas perguntas não são meras formalidades antes do «verdadeiro» teste.
Fazem parte da avaliação.
As medições objetivas continuam a ser essenciais. Um audiograma permite determinar os limiares auditivos com uma precisão que a conversa, por si só, não consegue proporcionar. Os testes de fala, a timpanometria e outros procedimentos fornecem informações que os sintomas não conseguem prever de forma fiável.
Mas as medições não se interpretam sozinhas.
Duas pessoas podem apresentar audiogramas semelhantes e descrever problemas de comunicação muito diferentes. Por outro lado, alguém pode referir dificuldades significativas, apesar de limiares convencionais relativamente tranquilizadores.
De uma perspetiva audiológica, nenhum dos aspetos deve ter prioridade sobre o outro. A avaliação mais útil ocorre quando o perfil auditivo mensurável e a experiência vivida pela pessoa são analisados em conjunto.
A forma como o problema teve início pode alterar o que procuramos
Uma das primeiras perguntas deve ser aparentemente simples: quando é que reparou na mudança?
A resposta começa imediatamente a definir o quadro clínico.
Uma perda auditiva que se foi tornando gradualmente menos nítida ao longo de vários anos apresenta-se de forma diferente de um ouvido cuja audição se alterou de forma notória no espaço de alguns dias. Uma dificuldade estável que afeta ambos os ouvidos é diferente de uma audição flutuante num dos ouvidos.
A velocidade e o padrão da alteração podem influenciar tanto os exames selecionados como a urgência do encaminhamento.
A perda auditiva súbita ou de evolução rápida, por exemplo, não pode ser simplesmente encaminhada pelo mesmo percurso de rotina que uma dificuldade auditiva gradual e de longa duração. Um historial de alterações unilaterais, flutuações recorrentes, zumbido persistente num ouvido, vertigens ou outros sintomas associados também pode justificar uma investigação mais aprofundada.
Um audiograma anterior revela-se particularmente útil nestas situações.
Um teste permite-nos saber como uma pessoa ouve atualmente. Dois testes realizados com algum intervalo de tempo entre si permitem-nos saber se a audição sofreu alterações, em que frequências e em que ouvido.
O mesmo princípio aplica-se quando a pessoa afirma que a audição «sempre foi pior» num dos lados. Saber se essa diferença é de toda a vida, recente ou progressiva altera o significado do resultado.
A memória não é uma medida, claro. As pessoas nem sempre percebem com precisão as alterações graduais na audição, e o momento em que um problema se torna percetível não é necessariamente o momento em que teve início.
É precisamente por isso que a anamnese e o audiograma se complementam.
O doente descreve-nos a cronologia dos acontecimentos que viveu. As medições indicam-nos o que é possível comprovar neste momento.
Nenhuma delas, por si só, fornece a resposta completa.
O seu trabalho, os seus passatempos e a sua exposição anterior podem alterar a interpretação
O historial de ruído é outra vertente da consulta que pode parecer rotineira até se tornar clinicamente relevante.
A exposição profissional pode incluir o contacto com maquinaria, a construção civil, a aviação, a agricultura, ambientes industriais ou o trabalho prolongado em ambientes com som amplificado.
A exposição em atividades de lazer pode ser igualmente importante. Músicos, motociclistas, atiradores, frequentadores assíduos de concertos e pessoas que passam muito tempo a utilizar dispositivos de audição pessoais podem ter histórias acústicas muito diferentes, apesar de exercerem profissões semelhantes.
A pergunta relevante não é simplesmente: «Já esteve exposto a ruído intenso?»
O que importa é o tipo, a frequência, a duração e o tipo de proteção auditiva utilizada.
O historial de exposição não permite que um audiologista analise um audiograma e determine com exatidão a origem de uma perda auditiva. Os padrões associados ao ruído não são diagnosticadores exclusivos, podendo coexistir fatores como o envelhecimento, a genética e outras influências.
No entanto, o historial influencia a forma como os resultados são interpretados e quais os conselhos preventivos mais adequados.
O mesmo se aplica à exposição ototóxica.
Sabe-se que alguns medicamentos apresentam o risco de causar danos auditivos em determinadas circunstâncias. Por conseguinte, o historial de medicação pode ser clinicamente relevante, especialmente quando se verificam alterações na audição durante ou após o tratamento com um medicamento reconhecido como potencialmente ototóxico.
Isso não significa que os doentes devam interromper ou alterar a medicação devido a uma preocupação relacionada com a audição. As decisões relativas ao tratamento cabem à equipa médica responsável pela prescrição.
O papel do audiologista consiste em identificar os antecedentes relevantes, avaliar a audição de forma adequada e, quando necessário, comunicar os resultados ou encaminhar o doente, para que a informação possa ser considerada no contexto médico mais alargado.
Em determinadas situações, esse historial pode também influenciar a decisão sobre se a audiometria de alta frequência alargada ou a monitorização em série são úteis.
Mais uma vez, é a história que determina qual a medida que se torna significativa.
As dificuldades que sentes podem ser tão reveladoras quanto o grau da tua perda auditiva
É raro alguém chegar e dizer: «Tenho um limiar de 35 dB a 4 kHz.»
Dizem: «Não consigo acompanhar os meus netos ao jantar.»
Ou: «As reuniões tornaram-se exaustivas.»
Ou: «Em casa, consigo ouvir a minha mulher perfeitamente, mas num restaurante perco metade da conversa.»
Essas descrições revelam algo que um audiograma, por si só, não consegue reproduzir: a tarefa auditiva que realmente importa.
A audiometria de tom puro mede os tons mais baixos que uma pessoa consegue detetar em diferentes frequências. É indispensável para determinar a sensibilidade auditiva, mas a comunicação quotidiana não ocorre num ambiente de teste silencioso.
A fala tem de competir com outras vozes, o trânsito, a televisão, a ventilação, a música e a reverberação. A distância altera a intensidade da voz de quem fala. Podem haver várias pessoas a falar ao mesmo tempo. Os sotaques e as vozes desconhecidas podem constituir um obstáculo adicional.
É por isso que um historial clínico útil deve procurar identificar onde é que a comunicação falha.
Se uma pessoa ouvir bem numa situação de conversa cara a cara, mas tiver grandes dificuldades em ambientes com ruído de fundo, o teste de compreensão da fala em ambiente ruidoso poderá responder a uma questão mais relevante do que a simples repetição da audiometria de tom puro.
Se a fala em si parecer pouco clara, mesmo quando proferida num volume confortável, a audiometria de fala pode fornecer informações sobre o reconhecimento que os limiares auditivos, por si só, não fornecem.
Na AudioCare, testes como a audiometria de tom puro e de fala, o QuickSIN e o teste do limiar de contraste audível podem, portanto, ser selecionados de acordo com a dificuldade que se pretende investigar, em vez de serem aplicados de forma mecânica a todas as queixas.
O objetivo não é realizar a bateria de testes mais extensa possível.
Trata-se de escolher medidas que ajudem a explicar o problema em questão.
O historial médico e o historial auditivo podem alterar o percurso antes mesmo do audiograma o fazer
Nem todos os problemas auditivos têm origem na cóclea.
Um historial de otites recorrentes, cirurgia prévia ao ouvido, secreção, dor, sensação de pressão, traumatismo ou problemas persistentes relacionados com o funcionamento da trompa de Eustáquio podem indicar um envolvimento do ouvido externo ou médio.
É por isso que a otoscopia não é apenas um passo administrativo que antecede a audiometria.
A deteção de cera compactada, inflamação ou um tímpano anormal altera imediatamente o contexto em que o resto da avaliação é interpretado.
A timpanometria pode fornecer informações objetivas sobre a pressão no ouvido médio e a mobilidade do tímpano, sempre que os sintomas ou os resultados do exame o justifiquem.
As tonturas, a falta de equilíbrio e o zumbido também são importantes.
Não identificam automaticamente a causa de um problema auditivo, mas podem alterar o diagnóstico diferencial e determinar se é adequado um exame otorrinolaringológico ou outro tipo de avaliação médica.
O historial médico geral também pode ser relevante. Lesões cranianas anteriores, doenças neurológicas, antecedentes familiares de perda auditiva e outras condições podem influenciar os aspetos que o médico deve ter em conta.
É aqui que um bom historial clínico se torna mais do que uma simples lista de verificação.
Uma lista de vinte perguntas feitas de forma mecânica é menos útil do que compreender qual a resposta que influencia a próxima decisão clínica.
Se alguém relatar uma perda auditiva súbita num só ouvido, a prioridade é diferente daquela de alguém que descreva um declínio bilateral gradual ao longo de dez anos.
Se a dificuldade for acompanhada de secreção auricular, dor ou sintomas neurológicos, a reabilitação auditiva de rotina poderá deixar de ser o procedimento imediato a seguir.
Uma boa avaliação implica saber quando não se deve seguir o caminho mais óbvio.
Quando o teste e a experiência parecem não coincidir
Um dos momentos mais importantes na audiologia ocorre quando um doente diz:
«Mas esse resultado não explica o que eu sinto.»
Às vezes, têm razão.
Um audiograma tonal puro pode revelar uma perda auditiva relativamente ligeira, embora a pessoa refira dificuldades consideráveis numa conversa em grupo. Outra pessoa pode apresentar uma perda de limiar mais significativa, mas, surpreendentemente, adaptar-se bem em ambientes familiares.
Isto não constitui prova de que o teste ou o doente não sejam fiáveis.
Estão a descrever diferentes aspetos da audição.
As orientações da NICE reconhecem explicitamente que as dificuldades de comunicação não podem ser avaliadas apenas com base nos limiares de tom puro. A deficiência auditiva é determinada pelo ambiente de audição, pelas exigências de comunicação e pelas circunstâncias individuais de cada pessoa.
A capacidade de compreensão da fala em ambiente ruidoso é um bom exemplo.
Duas pessoas com audiogramas convencionais semelhantes podem necessitar de diferentes relações sinal-ruído para compreenderem uma conversa com sucesso. Se a principal queixa estiver relacionada com ambientes ruidosos, medir essa capacidade pode ajudar a conciliar a aparente discrepância entre o audiograma e a experiência quotidiana.
A língua também é importante.
Os resultados dos testes de fala devem ser interpretados tendo em conta a linguagem utilizada, a familiaridade com o material e o contexto linguístico da pessoa. Isto é especialmente relevante no Algarve, onde muitos doentes comunicam em mais do que uma língua.
Uma pontuação mais baixa num teste de expressão oral não pode ser automaticamente atribuída à função auditiva se a própria língua do teste alterar o nível de dificuldade.
A tarefa clínica não consiste, portanto, em forçar a experiência do doente a encaixar-se no gráfico.
O objetivo é perceber em que pontos estão de acordo, em que pontos divergem e que informações adicionais são necessárias.
A avaliação deve terminar com uma explicação, e não apenas com um resultado
Um audiograma tecnicamente preciso é útil.
Um audiograma tecnicamente preciso, interpretado no contexto do indivíduo, é consideravelmente mais útil.
No final de uma avaliação, devemos ser capazes de explicar não só se existe perda auditiva, mas também o grau de confiança que temos de que os resultados explicam os problemas descritos pela pessoa.
Por vezes, a resposta é simples. O historial, o audiograma e os resultados dos testes de fala coincidem claramente.
Por vezes, é aconselhável realizar exames complementares.
Uma queixa relacionada com ruído de fundo pode justificar a realização de uma avaliação da audição em ambiente ruidoso. Os sintomas do ouvido médio podem tornar a timpanometria relevante. Históricos específicos de exposição ou de acompanhamento podem justificar a realização de testes de altas frequências. A assimetria, uma alteração súbita ou sintomas associados podem exigir o encaminhamento para um otorrinolaringologista ou para um médico.
E, por vezes, os exames audiológicos não explicam totalmente os sintomas.
Esse resultado continua a ser valioso. Saber que a audição periférica não explica tudo evita tratamentos inadequados e ajuda a determinar se o diagnóstico deve ser orientado noutra direção.
Na AudioCare, é por isso que uma consulta inicial não deve ser vista apenas como a conversa que antecede o teste auditivo.
Determina o que o teste auditivo deve avaliar.
As medições fornecem provas objetivas. A história diz-nos quais as provas que são relevantes.
Nenhum dos dois deve ser utilizado para substituir o outro.
Uma pessoa não é um audiograma, mas a assistência auditiva também não pode basear-se apenas nos sintomas.
A avaliação clínica mais sólida situa-se entre esses dois extremos: uma escuta atenta da pessoa, uma avaliação cuidadosa do sistema auditivo e uma interpretação que dê sentido a ambos.
Porque a questão nunca se resume apenas a: «O que é que o teste revela?»
É também: «Será que isto explica como é que esta pessoa ouve?»
Referências
- https://www.nice.org.uk/guidance/ng98
- https://www.nice.org.uk/guidance/qs185
- https://www.thebsa.org.uk/wp-content/uploads/2023/10/OD104-52-Practice-Guidance-Common-Principles-of-Rehabilitation-for-Adults-in-Audiology-Services-2016.pdf
- https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/hearing-loss/
- https://www.asha.org/practice-portal/professional-issues/adult-hearing-screening/
- https://audiocare.pt/pure-tone-speech-audiometry/
- https://audiocare.pt/speech-in-noise-act-test/
- https://audiocare.pt/
