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Há uma frase que os audiologistas ouvem com uma frequência notável: «Consigo ouvir as pessoas a falar. Só que não consigo perceber o que estão a dizer.»
À primeira vista, isso pode parecer contraditório. Se uma voz é suficientemente alta para ser ouvida, certamente as palavras também devem ser compreensíveis, não é?
Não necessariamente.
Detetar o som e compreender a fala estão relacionados, mas não são a mesma capacidade. Uma pessoa pode saber que alguém está a falar, reconhecer o ritmo da frase e até avaliar se a voz é masculina ou feminina, mas mesmo assim deixar escapar os pequenos detalhes acústicos que distinguem uma palavra da outra.
A diferença torna-se especialmente percetível em restaurantes, reuniões familiares, encontros, automóveis e outros locais onde a conversa compete com o ruído de fundo.
Do ponto de vista audiológico, esta é uma distinção importante. O simples facto de aumentar o volume do som nem sempre restaura a clareza. Para compreender por que razão alguém tem dificuldades, temos de ir além da simples capacidade de ouvir um som e questionar-nos sobre a eficácia com que o sistema auditivo processa a fala.
Um audiograma dá-nos uma informação essencial, mas não nos diz tudo
A audiometria de tom puro continua a ser um dos pilares da avaliação auditiva.
Durante o teste, são apresentados tons com diferentes frequências a níveis progressivamente mais baixos, de modo a determinar os sons mais fracos que uma pessoa consegue detetar com fiabilidade. O audiograma resultante mostra a sensibilidade auditiva em toda a gama de frequências e pode revelar o grau, a configuração e a simetria de uma perda auditiva.
Essa informação é extremamente valiosa.
O que o audiograma não faz é reproduzir a comunicação do dia a dia.
O teste realiza-se normalmente em condições controladas e silenciosas. Não há conversas que se sobreponham, barulho de pratos, ruídos de trânsito nem reverberação. O ouvinte está também à espera de um som específico e sabe exatamente qual a tarefa que deve realizar.
A conversa é consideravelmente mais complicada.
A fala varia continuamente em frequência, intensidade e ritmo. As palavras sucedem-se rapidamente. Alguns sons são mascarados por outros. O ouvinte tem de identificar quem está a falar, separar a voz dos sons que a interferem, reconhecer sinais individuais da fala e relacioná-los para formar uma linguagem com sentido.
Por esta razão, duas pessoas com audiogramas globalmente semelhantes podem referir níveis de dificuldade muito diferentes na vida quotidiana.
O audiograma deve, portanto, ser interpretado como uma medida importante no âmbito de uma avaliação mais abrangente, e não como uma descrição completa da forma como uma pessoa comunica.
Isto torna-se particularmente relevante quando uma pessoa diz: «O meu exame auditivo não parece assim tão mau, mas continuo sem conseguir acompanhar as conversas.»
A queixa e o audiograma não são necessariamente contraditórios. Podem simplesmente estar a avaliar aspetos diferentes da audição.
A fala pode ser suficientemente alta sem ser suficientemente clara
Considere a diferença entre ouvir que um rádio está ligado e compreender cada palavra que está a ser dita.
Aumentar o volume pode tornar a presença da fala mais evidente. No entanto, isso não restaura automaticamente os detalhes acústicos que o sistema auditivo já não recebe nem codifica de forma eficaz.
Isto é particularmente relevante na perda auditiva neurossensorial, em que as alterações na cóclea podem reduzir tanto a sensibilidade ao som como a precisão com que algumas informações acústicas são representadas.
A audição nas frequências altas é especialmente importante para muitos sinais da fala.
Uma parte substancial da energia das vogais situa-se nas frequências mais baixas, enquanto muitos sinais consonânticos se estendem até às frequências mais altas e são mais suaves. Sons como /s/, /f/, /th/, /sh/ e partes do /t/ podem, por isso, tornar-se menos percetíveis quando a audição nas frequências altas diminui.
O resultado, muitas vezes, não é o silêncio. É a ambiguidade.
É possível que alguém perceba a estrutura geral de uma frase, mas confunda palavras que diferem em detalhes relativamente subtis nas consoantes. A fala pode começar a soar como se as pessoas estivessem a murmurar, mesmo quando estão a falar normalmente.
O contexto torna-se, então, cada vez mais importante.
Se alguém disser: «Por favor, coloca o ___ na mesa», quem ouve pode deduzir a palavra que falta com base no contexto. Essa estratégia funciona surpreendentemente bem, o que é uma das razões pelas quais as alterações graduais na audição podem passar despercebidas durante anos.
No entanto, adivinhar exige um esforço adicional e torna-se muito menos fiável quando a conversa é desconhecida, rápida ou ruidosa.
Isto também explica por que razão aumentar o volume da televisão pode ajudar até certo ponto, mas não resolve o problema subjacente. O volume mais alto pode melhorar a audibilidade, mas nem sempre consegue restaurar a clareza.
O ruído de fundo revela a diferença muito rapidamente
Muitas pessoas só se apercebem deste problema não numa conversa tranquila, mas sim num ambiente ruidoso.
Uma conversa a sós em casa pode continuar a ser confortável. Mas se essa mesma conversa se passar num restaurante cheio, de repente, partes inteiras do discurso desaparecem.
O ruído de fundo cria vários problemas ao mesmo tempo.
Em primeiro lugar, pode mascarar fisicamente partes da fala. Se o ruído de fundo contiver energia em frequências semelhantes no mesmo momento, alguns sinais da fala tornam-se mais difíceis de detetar.
Em segundo lugar, podem existir várias vozes a competir pela atenção. O ouvinte tem de decidir qual a fonte sonora a seguir e separar continuamente essa voz de tudo o resto.
Em terceiro lugar, os próprios espaços podem agravar o problema. As superfícies duras criam reverberação, fazendo com que os sons anteriores persistam por breves instantes e se sobreponham à fala que se segue.
As pessoas com perda auditiva necessitam frequentemente de uma relação mais favorável entre o nível de volume do interlocutor e o nível de ruído de fundo do que as pessoas com melhor audição.
Esta relação é conhecida como rácio sinal-ruído.
É por isso que dizer simplesmente que «o restaurante não era muito barulhento» pode induzir em erro. O que importa não é apenas o volume absoluto da sala, mas sim a clareza com que a voz alvo se destaca de todos os outros ruídos que competem com ela.
A distância também é importante.
À medida que nos afastamos da pessoa que está a falar, a sua voz torna-se mais fraca, enquanto grande parte do ruído circundante permanece. Uma conversa que é fácil de manter do outro lado de uma pequena mesa pode tornar-se difícil a apenas alguns metros de distância.
Trata-se de efeitos acústicos reais, não de falhas de concentração.
A atenção, a fadiga, a familiaridade com o interlocutor, a língua e muitos outros fatores individuais também podem influenciar o desempenho. No entanto, quando surgem dificuldades repetidas em ambientes ruidosos, a avaliação deve centrar-se nessa queixa específica, em vez de se basear exclusivamente em testes realizados em silêncio.
A audiometria de fala coloca uma questão diferente
É aqui que os testes da fala fornecem informações importantes.
Em vez de perguntar se alguém consegue distinguir um tom, a audiometria de fala analisa a forma como o sistema auditivo responde ao material falado.
As diferentes formas de avaliação da fala respondem a diferentes questões clínicas.
Um limiar de receção da fala pode ajudar a determinar o nível a partir do qual a fala familiar se torna reconhecível e pode constituir uma verificação cruzada útil em relação aos resultados dos testes de tom puro.
Os testes de reconhecimento de palavras analisam a precisão com que uma pessoa identifica palavras faladas quando estas são apresentadas a um nível audível.
Isto é importante porque a audibilidade e o reconhecimento nem sempre melhoram em simultâneo.
Para uma pessoa, tornar a fala suficientemente audível pode resultar num excelente reconhecimento de palavras. Para outra, o reconhecimento pode continuar a ser mais fraco, mesmo quando as palavras são ditas num volume confortável.
Essa diferença tem impacto no aconselhamento e nas expectativas.
Se se estiver a considerar a utilização de aparelhos auditivos, por exemplo, é importante compreender que a amplificação se destina a melhorar o acesso ao som. O benefício que uma pessoa obtém depende também da eficácia com que o sistema auditivo consegue utilizar a informação que fica disponível.
Os testes de compreensão da fala não são, portanto, apenas um valor adicional ao lado do audiograma. Ajudam o audiologista a compreender a relação entre o volume e a clareza.
A interpretação também tem de ser individual.
Os resultados podem ser influenciados pelo material de discurso utilizado, pelo nível de apresentação, pela língua do teste, pelo sotaque e pelo método de realização do teste. Uma pessoa que seja avaliada numa língua que não seja a sua língua mais forte pode apresentar um desempenho diferente por razões que não são puramente auditivas.
Uma percentagem nunca deve ser interpretada sem esse contexto.
Os testes de compreensão da fala em ambiente ruidoso aproximam a avaliação da vida real
Quando um doente diz: «Consigo safar-me perfeitamente bem nesta sala, mas não consigo compreender ninguém nos restaurantes», realizar testes apenas em ambientes silenciosos deixa a queixa principal sem resposta.
Os testes de compreensão da fala em ambiente ruidoso introduzem deliberadamente ruído de fundo.
Dependendo do teste, pode pedir-se ao ouvinte que repita palavras ou frases enquanto a relação entre a fala e o ruído de fundo varia. O resultado fornece informações sobre o nível de relação sinal-ruído necessário para que esse indivíduo compreenda a fala com sucesso.
Na AudioCare, isto pode incluir a avaliação QuickSIN, quando clinicamente indicado.
O objetivo não é simplesmente provar que o ruído é um problema. A maioria das pessoas tem mais dificuldade em compreender a fala quando é adicionado ruído de fundo em quantidade suficiente.
A informação útil é o grau de dificuldade que uma pessoa sente e a forma como esse resultado se relaciona com o seu audiograma, os testes de fala e as queixas do dia-a-dia.
A AudioCare também oferece o teste do Limiar de Contraste Auditivo (ACT). O ACT avalia a sensibilidade à modulação espectro-temporal, em vez de pedir ao ouvinte que identifique palavras faladas. Este teste fornece um tipo diferente de informação sobre o contraste auditivo, que pode ser útil na avaliação do desempenho em ambientes sonoros complexos e, quando apropriado, no apoio às decisões relativas à adaptação de aparelhos auditivos.
Nem os testes de compreensão da fala no ruído nem o ACT substituem o audiograma.
Respondem a perguntas diferentes.
A audiometria de tom puro questiona: que sons consegue detetar?
A audiometria da fala questiona: com que precisão consegue reconhecer a fala em condições específicas?
Os testes de compreensão da fala em ambiente ruidoso colocam a seguinte questão: o que acontece quando a fala tem de competir com outros sons?
Em conjunto, estas medições podem fornecer uma descrição muito mais completa da audição de uma pessoa do que qualquer resultado isolado.
A resposta certa é individual, não é apenas o que soa mais alto
Quando alguém consegue ouvir uma voz, mas não consegue perceber as palavras, é tentador pensar que a solução é simplesmente aumentar o volume.
Por vezes, o que é preciso é precisamente um pouco mais de audibilidade.
Às vezes, é apenas parte da resposta.
Uma avaliação adequada deve determinar os limiares auditivos de cada ouvido, examinar a compreensão da fala e identificar as situações em que a comunicação fica efetivamente comprometida. Se a dificuldade se concentrar em ambientes ruidosos, a avaliação da compreensão da fala em ambiente ruidoso pode fornecer informações que o audiograma padrão não consegue fornecer.
A experiência pessoal de cada um continua a ser essencial.
Tem dificuldade em ouvir um único interlocutor ou principalmente grupos de pessoas? Tem dificuldade em ouvir a televisão, mesmo numa sala silenciosa? Consegue distinguir melhor certas vozes do que outras? Aproximar-se resolve o problema? Tem um ouvido visivelmente melhor do que o outro? As dificuldades ocorrem em inglês, mas são menores noutra língua que conhece bem?
Esses detalhes não são secundários em relação aos resultados dos testes. Ajudam-nos a interpretá-los.
Na AudioCare, a avaliação auditiva não se resume, portanto, a reduzir uma pessoa a uma linha num audiograma. Os resultados dos testes de tons puros, as medições da compreensão da fala e as dificuldades de audição na vida quotidiana têm de ser considerados em conjunto.
Esta distinção também é importante para determinar quando os aparelhos auditivos são indicados.
O objetivo não é simplesmente aumentar o volume de todos os sons. A amplificação deve proporcionar um acesso útil à fala, mantendo-se confortável, e as configurações devem ser verificadas e ajustadas de acordo com o perfil auditivo e as necessidades de comunicação de cada pessoa.
Duas pessoas podem ouvir os mesmos tons num audiograma e, mesmo assim, ter experiências muito diferentes numa sala cheia.
É por isso que «Consigo ouvir-te, mas não te consigo compreender» não é uma contradição.
Trata-se de informação clinicamente útil.
E, muitas vezes, é nesse ponto que uma avaliação auditiva tem de ir além de perguntar até que volume se consegue ouvir e começar a investigar com que clareza se consegue compreender.
Referências
- https://www.thebsa.org.uk/wp-content/uploads/2023/10/OD104-32-Recommended-Procedure-Pure-Tone-Audiometry-August-2018-FINAL-1.pdf
- https://www.thebsa.org.uk/wp-content/uploads/2023/10/OD104-80-BSA-Practice-Guidance-Speech-in-Noise-FINAL.Feb-2019.pdf
- https://www.nice.org.uk/guidance/ng98
- https://www.nidcd.nih.gov/health/age-related-hearing-loss
https://audiocare.pt/pure-tone-speech-audiometry/ - https://audiocare.pt/speech-in-noise-act-test/
- https://audiocare.pt/speech-audiometry-why-hearing-isnt-understanding/
- https://audiocare.pt/speech-in-noise-testing-clarity-where-it-matters/
