Índice
Uma alteração na audição seguida de tonturas pode fazer parecer que a explicação é óbvia: ambos os sintomas envolvem o ouvido, por isso devem ter a mesma causa.
Por vezes, têm. Outras vezes, não.
Essa distinção é importante porque o termo «tonturas» abrange várias sensações diferentes, desde uma verdadeira vertigem rotatória até sensação de desmaio, instabilidade ou uma vaga sensação de desequilíbrio. As alterações auditivas são igualmente variadas. Podem surgir de forma súbita ou gradual, afetar um ou ambos os ouvidos, oscilar ou manter-se estáveis e ocorrer com zumbidos, sensação de pressão ou sem quaisquer outros sintomas no ouvido.
Do ponto de vista da audiologia e da otorrinolaringologia, a questão relevante não é, portanto, simplesmente saber se a audição e o equilíbrio estão relacionados. Já sabemos que as estruturas responsáveis por ambas as funções se encontram muito próximas umas das outras no ouvido interno.
A questão mais importante é saber se, naquela pessoa em particular, os dois sintomas fazem parte do mesmo problema clínico.
Responder a essa questão exige avaliar separadamente a audição e o equilíbrio, em vez de assumir que um sintoma explica automaticamente o outro.
Uma anatomia comum não significa necessariamente uma causa comum.
A cóclea, responsável pela audição, e os órgãos vestibulares, envolvidos no equilíbrio e na perceção dos movimentos da cabeça, localizam-se ambos no ouvido interno. Os sinais que produzem seguem também em direção ao cérebro através de diferentes divisões do oitavo nervo craniano.
A proximidade entre estas estruturas explica por que motivo algumas doenças do ouvido interno podem afetar simultaneamente a audição e o equilíbrio.
Mas os dois sistemas desempenham funções diferentes.
O equilíbrio também depende da informação proveniente dos olhos, dos músculos, das articulações e do sistema nervoso. O cérebro compara continuamente estes sinais para determinar a posição do corpo e a forma como este se está a mover. Um problema em qualquer ponto desta rede pode provocar tonturas ou instabilidade sem causar qualquer alteração na audição.
Da mesma forma, muitas causas comuns de perda auditiva não provocam vertigens.
A perda auditiva relacionada com a idade, por exemplo, desenvolve-se geralmente de forma gradual, sem provocar uma sensação de rotação. Os danos auditivos causados pela exposição ao ruído podem afetar a sensibilidade auditiva sem comprometer clinicamente o sistema vestibular.
O contrário também pode acontecer. Uma pessoa pode apresentar vertigens significativas, mesmo quando a audiometria revela resultados normais.
É por isso que a afirmação «a audição e o equilíbrio estão relacionados» é anatomicamente correta, mas clinicamente incompleta. Identifica uma possível relação, não um diagnóstico.
Para o profissional de saúde, o momento em que cada sintoma surge e as suas características são muitas vezes mais esclarecedores do que o simples facto de ambos estarem presentes.
O padrão dos sintomas pode apontar em direções muito diferentes.
Considere várias pessoas que chegam à consulta com a mesma descrição inicial: «Sinto que o meu equilíbrio não está bem.»
Uma dessas pessoas sente breves episódios de vertigem sempre que se vira na cama ou olha para cima. A audição não se alterou. Este padrão pode ser compatível com vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), uma perturbação vestibular comum associada ao deslocamento de pequenos cristais de carbonato de cálcio no ouvido interno.
Outra pessoa apresenta vertigens intensas e mais prolongadas, acompanhadas de náuseas e dificuldade em caminhar, mas sem perda auditiva nem zumbidos. A neurite vestibular é uma das explicações possíveis, uma vez que afeta o nervo vestibular e, tipicamente, não provoca sintomas auditivos.
Considere agora uma pessoa que apresenta vertigens acompanhadas de perda auditiva e zumbidos. A labirintite afeta estruturas envolvidas tanto na audição como no equilíbrio e pode, por isso, provocar esta combinação de sintomas.
A doença de Ménière apresenta um padrão diferente. Pode provocar episódios de vertigem acompanhados de perda auditiva flutuante, zumbidos e uma sensação de plenitude ou pressão no ouvido afetado.
Estes exemplos demonstram por que motivo os sintomas auditivos podem ter um importante valor diagnóstico na avaliação das tonturas.
Também demonstram por que motivo a ausência desses sintomas é relevante.
A vertigem sem perda auditiva pode orientar a investigação numa determinada direção. Já a vertigem acompanhada de perda auditiva unilateral flutuante pode apontar para uma causa diferente. Uma sensação de desmaio ao levantar-se rapidamente pode sugerir que o problema nem sequer é, sobretudo, de origem vestibular.
A palavra «tonturas», por si só, raramente fornece informação suficiente.
Uma consulta adequada deve determinar se a sensação corresponde a vertigem, oscilação, sensação de flutuação, desmaio iminente ou instabilidade; o que a desencadeia; quanto tempo dura; se surge espontaneamente; e o que acontece à audição antes, durante e após cada episódio.
O que a avaliação auditiva pode realmente esclarecer
Quando surgem tonturas ou problemas de equilíbrio acompanhados de uma alteração percebida na audição, os testes audiológicos podem fornecer informação objetiva que os sintomas, por si só, não conseguem revelar.
A audiometria tonal determina os sons de menor intensidade que uma pessoa consegue ouvir em diferentes frequências. Neste contexto, é igualmente importante porque permite perceber se a audição é simétrica ou se um dos ouvidos apresenta um comportamento diferente do outro.
Essa distinção pode ser importante.
Uma perda auditiva gradual e, de um modo geral, simétrica apresenta um quadro clínico diferente de uma perda unilateral recente ou flutuante.
A audiometria vocal acrescenta informação sobre a capacidade de reconhecer a fala. A video-otoscopia permite examinar o canal auditivo e o tímpano, enquanto a timpanometria avalia a pressão no ouvido médio e a mobilidade do tímpano.
Nenhum destes exames permite, por si só, diagnosticar a causa da vertigem.
Essa limitação é importante. Um audiograma é um exame da audição, não uma avaliação completa do equilíbrio.
O seu valor está em responder com rigor à componente auditiva do problema. A audição é normal? Existe perda auditiva? Que tipo de padrão está presente? Existe uma diferença significativa entre os dois ouvidos? A história clínica sugere flutuação?
Na AudioCare, a avaliação audiológica pode, por isso, fazer parte de uma investigação mais abrangente quando surgem simultaneamente sintomas auditivos e de equilíbrio. O objetivo não é tentar enquadrar ambos os sintomas numa única explicação, mas determinar com precisão o que está a acontecer com a audição antes de decidir quais os próximos passos de investigação necessários.
Os sintomas de equilíbrio exigem uma investigação própria.
Um teste auditivo normal não significa que as tonturas sejam imaginárias, pouco relevantes ou sem relação com o sistema vestibular.
Significa apenas que a componente auditiva da avaliação forneceu uma informação específica.
Os sintomas de equilíbrio podem exigir uma avaliação de Otorrinolaringologia ou vestibular que analise um conjunto diferente de sinais. Estes podem incluir os movimentos dos olhos, os fatores desencadeantes relacionados com a posição, a marcha e as circunstâncias em que a vertigem surge.
Em casos de suspeita de VPPB, por exemplo, pode ser utilizada uma manobra posicional como o teste de Dix-Hallpike para reproduzir a vertigem característica e observar os movimentos oculares associados.
Outras apresentações clínicas podem exigir uma investigação médica mais abrangente.
As tonturas podem estar associadas a enxaqueca, medicação, alterações da tensão arterial, problemas cardiovasculares, doenças neurológicas e outras causas que não têm origem no ouvido. Problemas visuais e a diminuição da sensibilidade proveniente dos pés e das articulações também podem contribuir para a instabilidade, sobretudo quando vários sistemas deixam de funcionar de forma tão eficaz em simultâneo.
É por isso que tratar todas as queixas de equilíbrio como um “problema do ouvido” pode atrasar a identificação da causa correta.
O mesmo princípio aplica-se no sentido inverso. Uma dificuldade auditiva não deve ser automaticamente atribuída à causa das tonturas sem uma avaliação adequada.
O raciocínio clínico funciona melhor quando cada sintoma é primeiro caracterizado de forma independente. Depois, os resultados podem ser analisados em conjunto para determinar se existe uma única explicação ou se existem duas causas distintas.
Por vezes, a combinação dos sintomas altera o grau de urgência.
Existe outro motivo para não desvalorizar a associação entre perda auditiva e tonturas quando surgem em simultâneo: alguns padrões exigem uma avaliação médica atempada.
A perda auditiva neurossensorial súbita é um exemplo.
As recomendações do NICE indicam uma avaliação especializada imediata quando surge uma perda auditiva inexplicada de forma súbita, ao longo de três dias ou menos, e esta ocorreu nos 30 dias anteriores. Esta situação não deve ser tratada como uma perda auditiva gradual comum nem adiada na expectativa de uma melhoria espontânea.
Uma alteração auditiva súbita acompanhada de vertigem merece uma atenção especial.
Os sintomas neurológicos também alteram a situação. Tonturas ou vertigens associadas a fraqueza facial, dificuldade em falar, fraqueza ou dormência num braço ou numa perna, visão dupla ou outros sinais neurológicos agudos exigem uma avaliação médica urgente, em vez de uma consulta auditiva de rotina.
O mesmo princípio aplica-se a vertigens persistentes ou recorrentes associadas a perda auditiva inexplicada. As recomendações do NICE indicam uma investigação especializada quando estes sintomas surgem em conjunto.
Estas recomendações não pretendem transformar todos os episódios de tonturas numa situação alarmante. A maioria das tonturas não indica uma emergência médica.
Pretendem, isso sim, evitar que um sintoma frequente mascare um padrão clínico importante.
Saber se a audição se alterou de forma súbita, se apenas um ouvido está afetado e se surgiram outros sintomas neurológicos pode ser mais importante do que descrever as tonturas simplesmente como “fortes”.
Dois sintomas, duas perguntas, um caminho mais claro.
Quando alguém sente dificuldade auditiva e desequilíbrio em simultâneo, é tentador procurar uma explicação única e elegante.
A realidade clínica é, muitas vezes, menos linear.
Por vezes, uma única condição do ouvido interno afeta de facto ambos os sistemas. Noutras situações, um problema vestibular surge enquanto já existe uma perda auditiva sem relação com esse problema. Nalguns casos, a audição é normal e a queixa de equilíbrio exige uma investigação de outra origem. E, ocasionalmente, a combinação dos sintomas identifica uma situação em que o encaminhamento deve ser feito rapidamente.
Uma boa avaliação não começa por assumir que a audição e o equilíbrio têm necessariamente de estar relacionados.
Começa por colocar duas questões.
O que aconteceu à audição?
E o que está exatamente a acontecer com o equilíbrio?
Na AudioCare, a avaliação audiológica permite estabelecer o perfil auditivo, enquanto a avaliação por Otorrinolaringologia pode investigar sintomas como vertigem e desequilíbrio recorrente, determinando se são necessários exames adicionais ou encaminhamento para outra especialidade.
Essa separação não é uma fragilidade no processo de diagnóstico. É precisamente o que torna o processo mais rigoroso.
O ouvido contém sistemas responsáveis tanto pela audição como pelo equilíbrio, mas partilharem o mesmo espaço não significa que tenham sempre o mesmo problema.
Por vezes, a resposta mais clara surge ao investigar cada um dos sintomas individualmente antes de voltar a juntar todas as peças.
Referências
- https://www.nice.org.uk/guidance/ng98/chapter/recommendations
- https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
- https://www.nidcd.nih.gov/health/menieres-disease
- https://www.nidcd.nih.gov/health/sudden-deafness
- https://www.nhs.uk/conditions/labyrinthitis/
- https://www.nhs.uk/conditions/vertigo/
- https://audiocare.pt/pure-tone-speech-audiometry/
- https://audiocare.pt/comprehensive-ent-services/vertigo/
